LES INFOS DU COMITE

Comité

Formulaire en ligne

Autorisation parentale

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Club

Club:

L'enfant

Nom:

Prénom:

Date de naissance (jj/mm/aaaa):

Madame - Monsieur

Nom

Prénom

Adresse

code postal

Commune

Téléphone

Portable

Si par la suite vous voulez recevoir votre convocation par courriel: Email

Droit à l'image Autorisation par le Comité de la Somme de handball dans le cadre exclusif des ses activités pour l’année 2011-2012 à filmer et photographier mon enfant, et à reproduire, diffuser et publier son image dans les journaux du comité, site internet et supports nécessaires pour faire connaître le comité. Autorise N'autorise pas

Fiche d'urgence

En cas d'urgence nom et n° de téléphone d'une personne susceptible de vous prévenir rapidement:

En cas d'urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un enfant mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'accompagné de sa famille.

AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE

Autorisation d'anesthésie au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale: OUI NON

Votre Enfant suit un traitement médical:

Il doit être muni de l'A.U.T. prescrivant le suivi thérapeutique.(Autorisation à Utilisation Thérapeutique) (Par exemple pour les enfants qui prendraient de la ventoline ). Celle-ci sera présentée, au Responsable du séjour pour information et s'il y a lieu, au Médecin chargé du contrôle antidopage.

Transport retour:

Si vous autorisez une tierce personne à récupérer votre enfant à l'issue du stage, veuillez compléter le paragraphe ci-dessous. Sans cette autorisation, nous ne pourrions pas laisser repartir votre enfant : Nom et prénom de la personne:

CSHB

Comité de la Somme de HandBall
Place du 8 Mai 1945
80450 Camon
tél/fax : 03 22 49 00 00

Agenda